新版健康险管理办法催生行业新变局

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●医疗意外保险成为健康险一员;

●保险公司在满足一定条件下,可以对长期健康保险产品费率进行调整;

●1年期及以下短期健康险不得保证续保,财险公司只能经营短期健康险;

●健康保险产品不得强制搭售其他产品;

●不得利用基因检测资料对消费者进行区别定价;

●将健康管理服务成本从现行规定的12%提高至20%;

●鼓励保险公司开发医疗保险产品;

●鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平;

●引导险企健康扶贫。

11月12日,银保监会官网公布了新版《健康保险管理办法》(下称《管理办法》),这是其自2006年发布以来的首次大修。据披露,《管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过,自2019年12月1日起施行。

一文既出,八方震荡。一时间,众多保险行业人士纷纷转发此条消息,颇受鼓舞。

与旧版相比,新版《管理办法》主要出现九大明确的监管变化:一、医疗意外保险成为健康险一员;二、保险公司在满足一定条件下,可以对长期健康保险产品费率进行调整;三、1年期及以下短期健康险不得保证续保,财险公司只能经营短期健康险;四、健康保险产品不得强制搭售其他产品;五、不得利用基因检测资料对消费者进行区别定价;六、将健康管理服务成本从现行规定的12%提高至20%;七、鼓励保险公司开发医疗保险产品;八、鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平;九、引导险企健康扶贫。

全面修订

记者了解到,近年来,我国健康保险发展的内外部环境发生了深刻变化。今年前三季度,健康保险保费收入5677亿元,同比增长31%,占人身保险市场的22%,健康保险产品结构、服务内涵、保障人群都发生了巨大变化。

中国银保监会有关部门负责人表示,从外部环境看,我国经济社会有了长足发展,医药卫生体制改革全面深化,全民医保体系基本建成,医疗技术和服务不断改进;从行业内部看,城乡居民大病保险实现全覆盖、个人税收优惠型健康保险全面推开,健康保险市场快速发展;从发挥功能和作用方面看,健康保险已成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,也是保险业服务民生的重要领域。

这些对健康保险制度建设和市场监管提出了许多新的问题和挑战。

实际上,原保监会在2017年就曾发布过《健康保险管理办法(征求意见稿)》。如今,修订后的《管理办法》“千呼万唤始出来”。

《管理办法》共九章:

第一章为总则部分,明确了《管理办法》的目的依据和适用范围,并对健康保险的分类和相关概念作出规定。

第二章明确了健康保险的经营条件,对保险公司专业能力提出了要求。

第三章、第四章对健康保险产品的开发设计、备案审批、销售和理赔管理等作出明确规定。

第五章明确和统一了财产险、人身险公司健康保险业务准备金评估规则。

第六章对保险公司提供健康管理服务进行了规范,鼓励健康保险与健康管理服务相结合。

第七章至第九章对再保险管理、法律责任及《管理办法》实施等作了规定。

《国际金融报》记者从全民云董事长李政怀处了解到,新版《管理办法》的核心原则是以客户为中心、让保险回归保障;对保险条款清晰简单的要求使消费者更易了解,不易被误导销售;对精算师的专业操守、经验能力要求更高;明确了保险责任与健康服务的界限,有利于行业及专业监管。

监管方面表示,《管理办法》突出健康保险保障属性,适应健康保险经营和监管的新形势和新要求,着力满足人民群众日益增长的健康保障需求,从健康保险定义分类、产品监管、销售经营等方面作了全面修订,规范健康保险产品设计、销售经营和理赔行为,鼓励健康保险充分承担社会责任。

九大变化

具体来看,为适应时代发展,新版《管理办法》主要有了九大变化:

1.医疗意外保险成为健康险一员。

第二条本办法所称健康保险,是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

本办法所称医疗意外保险,是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害,为被保险人提供保障的保险。疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。

2.一定条件下,长期健康保险产品费率可进行调整。

第二十条保险公司可以在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整,并明确注明费率调整的触发条件。

长期健康保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则,触发条件应当客观且能普遍适用,并重新报送审批或者备案。

第十五条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期,并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于15天。

3.短期健康险不得保证续保,财险公司只可经营短期健康险。

监管方面表示,《管理办法》在产品规范和经营销售方面,明确经营健康保险应当具备的条件,推进提升经营专业化水平;坚持健康保险保障属性,明确各类健康保险产品的产品特点和要求。

第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险,是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。长期护理保险保险期间不得低于5年。短期健康保险,是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款,是指在前一保险期间届满前,投保人提出续保申请,保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。

也就是说,短期的1年期及以下健康险不得有保证续保条款的表述!

此外,依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司,经银保监会批准,可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司,经银保监会批准,可以经营短期健康保险业务。

也就是说,财险公司只能经营短期健康险业务。

4.健康保险产品不得强制搭售其他产品。

第三十五条保险公司销售健康保险产品,应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。

第三十六条经过审批或者备案的健康保险产品,除法定理由和条款另有约定外,保险公司不得拒绝提供。

保险公司销售健康保险产品,不得强制搭配其他产品销售。

5.引导险企健康扶贫。

第二十八条医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜,并以书面形式予以明确。

6.不得利用基因检测资料对消费者进行区别定价。

第三十八条保险公司销售健康保险产品,不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料;也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述信息。

保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。

7.鼓励保险公司开发医疗保险产品。

第三十条鼓励保险公司开发医疗保险产品,对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

第三十三条鼓励保险公司提供创新型健康保险产品,满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。

8.鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。

在鼓励创新的同时,保险的保障功能仍然是第一性的。险企的风控必不可少。

第三十一条鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率。

第三十二条保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验,对产品定价进行回溯、分析,及时修订新销售的健康保险产品费率,并按照银保监会有关规定进行审批或者备案。

第三十四条保险公司开发的创新型健康保险产品应当符合《保险法》和保险基本原理,并按照有关规定报银保监会审批或者备案。

第五十九条保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出。

9.健康管理服务成本由12%提至20%。

第五十七条健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

专章写入

值得注意的是,《管理办法》首次将健康管理以专章写入,对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

《管理办法》新规定,健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%,是一项重大变化。

在此前2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》(保监会令2006年第8号)中,该成本比例为12%。而业内人士表示,这一比例目前已远远无法满足市场的需求。

此外,第六十八条规定,保险中介机构及其从业人员销售健康保险产品适用本办法,第六十七条规定,相互保险组织经营健康保险适用本办法。

记者了解到,目前,相互保险公司的确在这一领域已有探索。例如,众惠相互保险社与健帆生物(SZ300529)联合推出的“爱多多·肾病关爱互助计划”,以“健康管理 专病保险”的组合,关注慢性肾脏病人群(CKD),项目中包含全国首款面向慢性肾脏病患者可带病投保的相互保险产品。

下一步,银保监会相关负责人表示,将继续深入贯彻党中央、国务院关于发展健康保险的部署要求,推动健康保险更好地服务国家医改工作和健康中国战略的实施:

一是做好《管理办法》的宣传工作,引导行业回归保障,满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。

二是完善健康保险相关制度。完善重大疾病定义、修订重疾发生率表,用足用好税优健康保险政策,研究制定保险业健康管理服务指引,鼓励保险业参与国家长期护理保险试点等。

三是加大监管力度,规范健康保险市场秩序,保护消费者合法权益,促进健康保险持续稳健发展。


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